Образец заполнения

(границы не установлены)

VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV Я хочу получать информацию по настоящему заявлению в виде СМС-сообщений на указанный в данном заявлении номер сотового телефона сот.тел 8-900-000-00-00 _____________________________________ подпись	Председателю Комитета по управлению государственным имуществом Кузбасса О.А. Казаченко

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предварительном согласовании предоставления земельного участка

(«дачная амнистия»)

От Иванова Ивана Ивановича

Ф.И.О. гражданина) (далее - заявитель)

паспортные данные гражданина: серия 00 00 №000000 выдан 01.01.1995 ОУФМС России по Кемеровской области, код подразделения 420-000

Почтовый адрес заявителя (для связи с заявителем): индекс 650000
город Кемерово ул. Любая д. 8 кв. № 1 телефоны заявителя: 8-900-000-00-00

адрес электронной почты ivanov@mail.ru

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) 123-456-789 12

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка под жилым домом, возведенным до 14 мая 1998 г.

(цель использования земельного участка)

Испрашиваемое право на земельный участок собственность бесплатно

Сведения о земельном участке: площадь: 500 кв. м,

Кадастровый номер земельного участка 42:24:000000:0000

местоположение: город Кемерово, Ленинский район,

ул. (пр., пер.) Совхозная, 00

другие характеристики: нет*

Реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровой карте территории нет*

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, документа территориального планирования или проекта планировки территории нет*

Кадастровый номер земельного участка, из которого образуется испрашиваемый земельный участок нет*

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов п.2 ст.3.8 Федерального закона от 30.12.2021г. №478 –ФЗ

Заявитель: Иванов И.И. _________________

(Ф.И.О.) (подпись)

«01» июля 2022г.

К заявлению прилагаются:

№ п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина	серия 00 00 №000000 выдан ОУФМС России по Кемеровской области	2
2	Копия документа, удостоверяющего личность представителя	-	-
3	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя заявителя, если с заявлением обращается представитель заявителя	-	-
Иные документы
Документ, подтверждающий подключение (технологическое присоединение) жилого дома к сетям инженерно-технического обеспечения или подтверждающий осуществление оплаты коммунальных услуг	б/н от 15.01.1995	2
Документ, подтверждающий проведение государственного технического учета и (или) технической инвентаризации жилого дома до 1 января 2013 года из которого следует, что заявитель является правообладателем жилого дома либо заказчиком изготовления указанного документа и жилой дом возведен до 14 мая 1998г.	технический паспорт от 01.06.2010	8
Документ, подтверждающий предоставление либо передачу иным лицом земельного участка, в том числе из которого образован испрашиваемый земельный участок, заявителю	-	-
Документ, подтверждающий регистрацию заявителя по месту жительства в жилом доме до 14 мая 1998г.	-	-
Выписка из похозяйственней книги или иного документа, в которой содержится информация о жилом доме и его принадлежности заявителю	-	-
Документ, выданный нотариусом до 14 мая 1998 г. в отношении жилого дома, подтверждающий права заявителя на него.	-	-

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое согласие Комитету по управлению государственным имуществом Кузбасса, на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент путем направления соответствующего уведомления

Заявитель: Иванов Иван Иванович ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

*- информация указывается при наличии сведений

Уважаемые Заявители!

Обращаем Ваше внимание:

1) В заявлении должна быть заполнена вся требуемая информация.
2) К заявлению должны быть приложены все необходимые документы (перечисленные в списке, приведенном ниже)
В случае невыполнения указанных требований Ваше заявление будет возвращено.

Перечень необходимых документов:

- копия паспорта (все заполненные страницы)

- копия нотариальной доверенности (в случае, если с заявлением обращается представитель)

- копия паспорта представителя, при условии, если с заявлением обращается представитель заявителя

Иные документы (все, либо только тот, который имеется в наличии):

1) документ, подтверждающий подключение (технологическое присоединение) жилого дома к сетям инженерно-технического обеспечения и (или) подтверждающий осуществление оплаты коммунальных услуг;

2) документ, который подтверждает проведение государственного технического учета и (или) технической инвентаризации жилого дома до 1 января 2013 года и из которого следует, что заявитель является правообладателем жилого дома либо заказчиком изготовления указанного документа и жилой дом возведен до 14 мая 1998 года;

3) документ, подтверждающий предоставление либо передачу иным лицом земельного участка, в том числе из которого образован испрашиваемый земельный участок, заявителю;

4) документ, подтверждающий регистрацию заявителя по месту жительства в жилом доме до 14 мая 1998 года;

5) выписка из похозяйственной книги или из иного документа, в которой содержится информация о жилом доме и его принадлежности заявителю;

6) документ, выданный заявителю нотариусом до 14 мая 1998 года в отношении жилого дома, подтверждающий права заявителя на него.